Rottura prematura delle membrane (PROM)

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La rottura delle membrane viene detta prematura o pretermine (PROM) quando si verifica prima delle 37 settimane di gravidanza. Circa il 10% di tutte le gravidanze è complicata da PROM e nell’80% dei casi si verifica a termine di gravidanza, mentre nel 30-35% dei casi rappresenta la causa dei parti pretermine. Nel complesso di tutti gli eventi pretermine, solo un 5% si verifica prima della 28° settimana, cioè con una prematurità estrema, mentre il 60-70% arriva alla 34°-36° settimana.

Rottura prematura delle membrane a causa di un’infezione intrauterina

Una delle principali cause della rottura prematura delle membrane è rappresentata dalle infezioni intrauterine. I meccanismi che inducono il travaglio anticipato sono correlati all’attivazione del sistema immunitario: la produzione di prostaglandine ha un effetto stimolante sulla contrattilità uterina. Inoltre, in seguito alla produzione di enzimi specifici per la degradazione della matrice, si verifica la degradazione della matrice extracellulare delle membrane fetali che portano alla loro rottura prematura.

L’infezione può interessare l’utero a diversi livelli, fino a raggiungere la cavità amniotica che normalmente è sterile ai batteri. E’ una circostanza che si può verificare per vari motivi: i microrganismi possono risalire dalla vagina e dalla cervice uterina, essere disseminati per via ematica attraverso la placenta, introdotti accidentalmente durante procedure invasive oppure accedere per via discendente attraverso le tube di Falloppio.

Rottura prematura delle membrane: la componente genetica

Esiste una componente genetica sia per il parto pretermine sia per la PROM: donne le cui sorelle hanno partorito prima del termine hanno l’80% delle probabilità in più di partorire prima, e l’aumento del rischio si trasmette anche con un salto generazionale (nonna-nipote).

Rottura prematura delle membrane: i fattori di rischio

Risultano essere fattori favorenti:

• Infezioni cervicali e vaginali, anche asintomatiche
• Indebolimento delle strutture costituenti il sacco amniotico (che si accentua con l’avvicinarsi del termine della gravidanza)
• Alterazioni del collo uterino (iniziale dilatazione e/o accorciamento)
• Gravidanza multipla
• Polidramnios (sovrapproduzione di liquido amniotico)
• Traumi
• Precedente parto pretermine, aborto tardivo e/o rottura prematura delle membrane prima della 37° settimana

Fattori di rischio meno importanti sono inoltre:

• Fumo di sigaretta e uso di droghe
• Sanguinamento in gravidanza
• Carenza di vitamine e/o sali minerali
• Precedenti interventi chirurgici sull’utero (conizzazione, cerchiaggio cervicale, 2 o più raschiamenti)
• Patologie materne (ipertensione, diabete, anemia)

Anche stress psicologico e sociale, instabilità economica e difficoltà materiali aumentano le probabilità di PROM. La depressione sortisce effetti analoghi sia per i comportamenti che induce, come l’uso di alcol droghe e sigarette, sia per aspetti peculiari della patologia mentale.

Rottura prematura delle membrane: le possibili complicanze

Le complicanze della rottura prematura delle membrane sono tanto più frequenti e gravi quanto più precoce è l’epoca gestazionale a cui si verifica la PROM. Le più importanti sono:

• Inizio del travaglio di parto abortivo o pretermine, a seconda dell’epoca gestazionale
• Infezioni materne e/o feto-neonatali (corioamniotite, endometrite post-partum, setticemia, ecc.)
• Ipossia-ischemia fetale per prolasso e/o compressione del cordone ombelicale
• Distacco di placenta
• Aumentata incidenza di complicazioni durante il parto e di taglio cesareo
• Compressione fetale, con conseguenti deformazioni fetali, ipoplasia polmonare, ecc.
• Prematurità, con conseguenti distress respiratorio, emorragie cerebrali, infezioni neonatali

Il rischio delle complicanze varia in maniera significativa con l’epoca gestazionale: la mortalità perinatale diminuisce con l’aumentare dell’epoca gestazionale.

Rottura prematura delle membrane e inizio del travaglio

L’intervallo fra la rottura prematura delle membrane e l’inizio del travaglio (periodo di latenza) è variabile: di solito è dell’ordine di poche ore o al massimo di pochi giorni, ma talvolta può anche essere molto lungo, specialmente se la rottura è avvenuta ad un’epoca molto lontana dal termine e se si tratta della prima gravidanza. In pratica, la durata del periodo di latenza è inversamente proporzionale all’epoca gestazionale.

Quando l’intervallo si prolunga oltre le 24-48 ore (rottura prolungata delle membrane), il rischio maggiore per il feto è l’infezione endoamniotica. Di conseguenza:

• Quando il feto ha raggiunto un sufficiente grado di maturità (34 settimane) è indicato accelerare l’espletamento del parto
• Se la rottura avviene fra la 30° e la 33° settimana si deve cercare di ritardare l’insorgenza delle contrazioni uterine mediante riposo assoluto a letto e si deve praticare una profilassi antibiotica sistemica ad ampio spettro. E’ utile associare anche la profilassi farmacologica delle sindrome da distress respiratorio neonatale, delle emorragie cerebrali e delle altre complicanze della prematurità con cortisone. Inoltre è utile ridurre il numero delle visite ginecologiche, la paziente deve rimanere a letto ininterrottamente e deve essere misurata la temperatura corporea
• Se le membrane si rompono prima delle 30 settimane di epoca gestazionale la situazione è più grave. Si deve fare una terapia per bloccare le contrazioni, in modo da guadagnare tempo per raggiungere un sufficiente grado di maturità polmonare. D’altra parte, rinviando il parto, si espone il feto ad un aumentato rischio di infezioni